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- 藥品不良反應(yīng)報(bào)告 -

患者信息

*姓名
*年齡
*性別

有無(wú)過(guò)敏史

體重（kg）

藥品信息2.1懷疑用藥信息

*藥品名稱
*生產(chǎn)廠家
批號(hào)
治療疾病
2.2合并用藥信息

是否合并用藥

*藥品名稱
*生產(chǎn)廠家
批號(hào)
治療疾病

不良反應(yīng)信息

*不良反應(yīng)表現(xiàn)
*過(guò)程描述
不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間
不良反應(yīng)結(jié)束時(shí)間
不良反應(yīng)結(jié)果

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*姓名
*聯(lián)系電話/郵箱

關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)

*內(nèi)容