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- 藥品不良反應報告 -

患者信息

*姓名
*年齡
*性別

有無過敏史

原患疾病
體重（kg）

藥品信息2.1懷疑用藥信息

*藥品名稱
*生產廠家
批號
治療疾病
用藥原因
2.2合并用藥信息

是否合并用藥

*藥品名稱
*生產廠家
批號
治療疾病
用藥原因

不良反應信息

*不良反應表現
不良反應發生時間
不良反應結束時間
不良反應結果
用藥原因
采取的干預措施

附件上傳(藥品照片、診斷書或其它相關材料)

報告者信息

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*聯系電話/郵箱